Insurance · Health
Major Medical
Hospital network, direct billing and a deductible you understand the first time. The rest is fine print, and we read that too.
¿Qué es Gastos Médicos Mayores?
Es el seguro colectivo que tu empresa contrata para que su gente se atienda en hospitales privados cuando una enfermedad o un accidente lo exige: hospitalización, cirugía, honorarios, estudios, medicamentos y tratamientos, hasta la suma asegurada. La empresa define el plan — suma, deducible, coaseguro y red — y puede pagar la prima completa, compartirla o dejar que el empleado sume a su familia. Nosotros lo diseñamos, lo colocamos con la aseguradora que mejor lo suscribe y lo operamos todos los días.
Se contrata como prestación colectiva. Los planes individuales y familiares se resuelven a través de programas de agencia y afinidad.
Un GMM se compra por la suma asegurada. Se agradece por el pago directo.
¿Qué incluye?
Los cuatro rubros que paga toda póliza de Gastos Médicos Mayores cuando un padecimiento cubierto exige atención mayor.
Cuarto, terapia intensiva, quirófano, anestesia y todo lo que un hospital cobra por una estancia, con pago directo en la red de convenio. La persona asegurada entra por urgencias o por admisión programada y sale sin pasar por caja.
Cirujano, ayudante, anestesiólogo, visitas hospitalarias y consultas de seguimiento, conforme al tabulador de honorarios del plan. Si el médico está en convenio, la aseguradora le paga a él; si no, se reembolsa.
Laboratorio, imagenología, resonancia, tomografía y estudios especializados que forman parte del diagnóstico o del tratamiento de un padecimiento cubierto.
Medicamentos dentro y fuera del hospital, quimioterapia y radioterapia, terapia física y rehabilitación, aparatos ortopédicos y prótesis, mientras dure el tratamiento del padecimiento cubierto.
¿Qué más puedes sumar?
Seis coberturas para que el plan se parezca a tu equipo y no al catálogo de la aseguradora.
Atención médica de urgencia fuera de México durante viajes de trabajo o placer, con una suma propia y sin que la persona tenga que llamar antes de entrar al hospital.
Parto, cesárea, complicaciones del embarazo y atención del recién nacido, con una ayuda fija o hasta una suma específica, después del periodo de espera del plan.
Si el grupo viene de otra aseguradora, se reconocen los periodos de espera ya cumplidos. Cambiar de compañía no reinicia el reloj de nadie.
Cuando la atención se debe a un accidente, la persona asegurada no paga deducible ni coaseguro. El golpe en la escalera de la oficina no se convierte en un cobro.
En colectivos, la aseguradora puede cubrir los padecimientos que ya existían al momento de contratar, declarados en el layout de alta. Es una de las razones por las que un GMM colectivo vale más que la suma de pólizas individuales.
Consulta médica a distancia, orientación telefónica 24 horas, ambulancia y segunda opinión médica, para que el plan también sirva cuando no hay que ir al hospital.
¿En qué se diferencia?
Los tres son seguros de salud y los tres se explican en la misma junta. La diferencia está en para qué sirve cada uno y cómo se acomodan entre sí.
| GMM | Seguro de Salud | GMM Indemnizatorio | |
|---|---|---|---|
| ¿Para qué sirve? | Enfermedades y accidentes que exigen hospital, cirugía o tratamiento mayor. | Consultas, estudios y medicina preventiva de todos los días. | Recibir una suma fija al diagnóstico de un padecimiento listado. |
| ¿Qué paga? | Los gastos médicos comprobados, hasta la suma asegurada. | La atención en su red, con copago por servicio. | Una cantidad fija por padecimiento, sin facturas. |
| ¿Deducible y coaseguro? | Sí, por evento. | Copagos pequeños por consulta. | No aplica. |
| ¿Dónde se atiende? | Red hospitalaria de convenio; fuera de ella, reembolso. | Red propia de clínicas y médicos. | Donde la persona decida, público o privado. |
| ¿Con qué se combina? | Con Seguro de Salud para lo frecuente e Indemnizatorio para el deducible. | Como base de un GMM o por sí solo. | Como capa sobre el GMM o sobre la seguridad social. |
Enfermedades y accidentes que exigen hospital, cirugía o tratamiento mayor.
Los gastos médicos comprobados, hasta la suma asegurada.
Sí, por evento.
Red hospitalaria de convenio; fuera de ella, reembolso.
Con Seguro de Salud para lo frecuente e Indemnizatorio para el deducible.
Consultas, estudios y medicina preventiva de todos los días.
La atención en su red, con copago por servicio.
Copagos pequeños por consulta.
Red propia de clínicas y médicos.
Como base de un GMM o por sí solo.
Recibir una suma fija al diagnóstico de un padecimiento listado.
Una cantidad fija por padecimiento, sin facturas.
No aplica.
Donde la persona decida, público o privado.
Como capa sobre el GMM o sobre la seguridad social.
¿Qué puedes ajustar?
Seis decisiones que definen la prima y la experiencia del empleado en el hospital. Las tomamos contigo, con números.
El programa puede definir distintas sumas por grupo — dirección, mandos medios, operación — con la misma póliza y el mismo hospital para todos.
Deducible fijo o en salarios mínimos, coaseguro con tope por evento y por año. Es la palanca que mueve la prima, y la explicamos con números antes de mover nada.
Red abierta, cerrada o por niveles hospitalarios, y tabulador de honorarios acorde a la ciudad y al grupo. Decides en qué hospitales sí y en cuáles con qué condiciones.
Pago directo en la red de convenio y reembolso fuera de ella. Nosotros integramos el expediente del reembolso para que el empleado no lo haga tres veces.
Cónyuge e hijos entran al mismo plan, con la empresa pagando la prima del titular y el empleado la de su familia, o cualquier combinación que la nómina permita.
Conversión a póliza individual sin nueva selección médica cuando el empleado deja el grupo, y reconocimiento de antigüedad si el grupo cambia de aseguradora.